Заявка на экспресс-тестирование на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ в Новосибирске и Новосибирской области

Для получения набора с экспресс-тестом на четыре инфекции (Гепатит В, Гепатит С, ВИЧ и Сифилис) заполните, пожалуйста, эту форму.
Услуга оказывается только с консультацией. После заполнения формы в течение суток с вами свяжется консультант (звонок, СМС, мессенджеры). Тест и консультация предоставляются бесплатно и анонимно.
Мы не собираем ваши личные и паспортные данные.
Введите ваш код клиента по нашей формуле: по нему невозможно будет раскрыть вашу личность, он нужен для обеспечения вашей анонимности.

Ваш код клиента русскими БОЛЬШИМИ БУКВАМИ (первые две буквы имени матери, первые две буквы вашего имени, ваша дата рождения). Например: если вашу мать зовут Светлана, а вас Сергей, и вы родились 12 марта 1980 года, то ваш код клиента СВСЕ120380

Вам есть 18 лет?

Да

Нет

Ваш пол

Ваш номер телефона

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ МЕТОДОМ ЭКСПРЕСС-ТЕСТИРОВАНИЯ

Все необходимые исследования, связанные с диагностикой ВИЧ-инфекции и ее лечением для граждан Российской Федерации осуществляются БЕСПЛАТНО. Исследование на антитела к ВИЧ может проводиться АНОНИМНО (когда обследуемый не называет своего подлинного имени и результат обследуемый может узнать по коду).
Если вам нужна помощь при проведении теста свяжитесь с оператором по номеру +7 993 006 69 22
C полным текстом согласия вы можете ознакомиться здесь

Согласие на обработку персональных данных

Нажимая кнопку «Отправить», я: 1. Подтверждаю, что введенные мной персональные данные (дата рождения и мой личный мобильный телефон) являются корректными; 2. Подтверждаю, что все указанные данные предоставляются добровольно; 3. Выражаю согласие на использование моих данных (сбор, хранение, обработка, уничтожение) для поддержания связи со мной любым способом, включая телефонные звонки и сообщения, в том числе и через мессенджеры на указанный мобильный телефон с целью проведения дистанционного экспресс-тестирования на ВИЧ, а также для сообщения информации, необходимой для защиты моей жизни, здоровья и иных жизненно важных интересов. 4. В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ даю согласие на информационное и психолого-социальное сопровождение и помощь в начале лечения (по договоренности с консультантом). Согласие предоставляется НРОО "Гуманитарный проект" (ИНН 5407195715) мной бессрочно и действует с момента передачи анкеты по электронным каналам коммуникации. Я проинформирован о том, что согласие может быть отозвано в любой момент путем направления электронного письма с моим личным кодом на адрес: humannsk@gmail.com